カルテ開示

カルテ開示について

カルテ開示について

当院におきましては、「診療情報の提供等に関する指針」に則り、積極的に診療情報の提供を行っています。

当院の目的とする診療情報提供の趣旨

当院の診療情報提供に関してのポリシーは、
 ● 診療情報提供を求める患者の皆様への適切な対応を行う
 ● 診療に対する患者の皆様の積極的な参加の促進
 ● 患者の皆様及び親族の方と当院医療従事者間により強固な信頼関係の確保を図る
ことにあります。

さらに、診療情報提供の結果として、患者の皆様に満足いただける良質な医療を提供させていただく一助とすることにあります。そのため、医師をはじめ、職員一同、患者の皆様に十分納得いただける情報提供をするよう心がけております。
以下に、当院における「診療情報の提供」全般についてご説明していますが、不明の点、ご意見等がありましたら、外来棟1階の企画課窓口にお問い合わせください。

診療情報の提供とは?

「診療情報の提供」とは、診療の過程で得られた、患者の皆様の身体状況、病状、診断、治療等についての情報を提供することをいいます。また、「診療情報の提供」は、「診療内容の説明」、「診療録等(いわゆるカルテ等)の開示」により行うこととされておりますが、当院の基本的な姿勢として、診療中に積極的に情報提供を行うことがまず第一だと考えております。

さらに、診療中の説明以外にもご希望があれば患者の皆様ご本人の申請により、いわゆるカルテ等の閲覧について、当院開示委員会にて審議し許可することとしております。
ただし、特に閲覧等の開示に関しては、患者の皆様ご自身にとって非常に大切な「個人情報」というプライバシーを扱うという意味合いから、厚生労働省の指針においても厳格な規定が設けられており、当院においてもそれに沿った取り扱いをしております。

したがって、「診療録等の開示」については、あくまで「患者の皆様ご本人の意思による申請」とそれに基づく開示委員会での審査を原則としており、そのため委員会の開催等、審査に要する期間等も必要となります。審査結果の通知は申請後14日以内に行うとしております。
つまり、「診療中の説明」は診療時に随時行うということになりますが、「カルテの閲覧等」については、申請が必要で、かつ委員会を開催する等のために審査の時間をいただくことになりますことをご了解ください。

診療情報提供の内容は?

厚生労働省の指針では、診療情報提供の内容は以下のとおりですが、診療の状況や患者の皆様の病状や診療内容等を考慮して必要に応じて提供するものとされております。
さらに当院においては、患者の皆様にわかりやすいようにできるだけ専門用語を避けご説明をするように心がけておりますが、「説明がわかりにくい」、「用語が難しく意味がわからない」等とお感じの場合はお気軽にご質問くださるようお願いいたします。

「診療情報の提供等に関する指針」により、我々は診療中の患者の皆様ご本人に対して、次に掲げる事項等について丁寧に説明するように心がけています。

  1. 診断名又は予想される診断名
  2. 診療方針、診療計画及び診療結果
  3. 検査内容及び検査結果
  4. 治療の内容、効果及び副作用の有無
  5. 処置、手術及び侵襲的検査行為(その方法が処置、手術等に準ずる検査行為)の危険性及び合併症
  6. 代替的治療方法(代わりになる他の治療方法)
  7. その他患者の皆様ご本人が説明を求めた事項


その一方で、我々は、患者の皆様ご本人が「知らないでいたい希望」を表明した場合には、これを尊重することとしています。また、患者の皆様ご本人が未成年者等で判断能力がないとみなされる場合には、診療中の診療情報の提供は親権者等に対して行います。

※上記診療情報提供の内容については、診療の度にすべての項目を説明するというわけではなく、診療内容、診療の進捗状況や患者の皆様の病状に応じて、必要な都度、診療情報のご提供をさせていただくこととしております。
※副作用情報や診療における危険性及び合併症等の説明(予測される臨床上の利益及び危険性や不便等)については、以後の診療にあたり、十分にご説明をした後、患者の皆様ご本人の同意を必要とする場合があります。

十分な説明を行うように心がけておりますが、納得いく説明が得られないとお感じになった場合は必ずご質問やご確認等をしていただき、納得の上、ご希望、同意されますようお願いいたします。

診療情報提供(申請)の対象者とは?

診療記録の開示を求め得る方は、原則として患者の皆様ご本人となりますが、次に掲げる場合には、患者の皆様ご本人以外の方が患者の皆様ご本人に代わって開示を求めることが出来る場合があります。

  1. 患者の皆様ご本人に法定代理人がいる場合には、法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者の皆様ご本人のみの申請を認めることができる。
  2. 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
  3. 患者の皆様ご本人から代理権を与えられたご親族及びこれに準ずる方
  4. 患者の皆様ご本人が成人ではあるが、判断能力に疑義がある場合は、
    現実に患者の皆様ご本人の世話をしているご親族及びこれに準ずる方


不幸にも患者の皆様ご本人が死亡された場合の取り扱いは特例として、後段でご説明しておりますので併せてご参照ください。

以上のように、患者の皆様ご本人のプライバシー保護という原則から、ご家族やご親族であっても患者の皆様ご本人の指名のない方、その他、ご友人、勤務先の方、保険会社の方、等は診療情報提供の対象になっておりません。 逆に言うと、患者の皆様ご本人の意思に反して患者の皆様ご本人以外の方に当院から「診療情報の提供」をすることはないということになります。
何より、患者の皆様ご本人の意思を第一に尊重するということになっておりますのでご家族、ご親族の方におかれましてもご理解くださるようお願いいたします。

なお、ご親族又はそれに準ずる方の定義は以下のようになっております。
※「親族」とは、6親等内の血族、配偶者、3親等内の姻族(民法725条)を指し、「それに準ずる者」とは、内縁の妻など、民法958条の3の特別縁故者を指す。

診療情報提供の方法とは?

「診療情報の提供等に関する指針」では、「診療情報提供」の方法について以下のように定義しております。「診療情報の提供」とは、

  1. 口頭による説明
  2. 説明文書の交付
  3. 診療記録の開示


等、具体的な状況に即した適切な方法により、患者の皆様等に対して診療情報を提供することをいいます。
さらに、「診療記録の開示」とは、患者の皆様等の求めに応じ、診療記録を閲覧に供すること又は診療記録の写しを交付することをいいます。

対象者が診療録等の開示を希望する場合には、正当な資格を持つ方かどうかを確認させていただいた上、当院院長宛に別途様式を定める申請書を提出することにより申請を受理することになります。

前述の「診療情報の提供とは?」でもご説明したとおり、日常診療のなかでは、(1)(2)のように、まず十分な説明を行い患者の皆様ご本人に診療の内容を十分にご理解いただくことが重要だと考えております。

さらには、患者の皆様の権利として、(3)の開示という手段があり、患者の皆様のご希望により、いわゆるカルテ等の閲覧、謄写(コピー機による複写)等が可能となっております。

ただし、(3)の診療情報の開示については、所定の開示手数料等をいただく他、後述するように患者の皆様ご本人の申請が前提ということになりますので、ご了承ください。

その料金については、開示申請料(1件につき):300円、開示手数料:10円(A4サイズ1枚あたり)、20円(A3サイズ1枚あたり)、検査画像については、CDでの提供で1枚あたり1,500円となっております。

また、記録の量によっては、開示決定通知後、作業のために数日間の猶予をいただくことがありますのでご了承ください。(開示決定通知時に概ねの期間をお知らせします)

患者の皆様ご本人が死亡された場合の特例とは?

前述のとおり、診療録等の開示は、原則として患者の皆様ご本人に対して行うものですが、患者の皆様ご本人が不幸にも入院中に急逝された場合など、生前にご本人が意思表示できなかった場合で、ご遺族からの申請があった場合に該当します。
この場合、患者の皆様ご本人だけではなく、ご遺族との信頼関係の確保の観点から、申請の後、当院開示委員会に諮り、審議した上、診療録等の開示を行うこととなります。
ただ、患者の皆様ご自身の非常に大切な「個人情報」を対象にするということから、厚生労働省の指針においても厳格な規定を設けており、それに合致した場合に開示許可が出来ることとされております。

対象者の確認についてのお願いとご注意

今までご説明してまいりましたとおり、「診療情報の提供等に関する指針」に基づき情報を提供することについては、患者の皆様のプライバシー保護という面を非常に重視しております。
重ねてのご説明になりますが、患者の皆様への診療情報の提供とは、「情報の説明」、「情報の開示」を意味しておりますが、患者の皆様を含む対象者以外への、提供という要素は一切含まれておりません。
したがって、当院におきましては、誤った診療情報の提供が発生しないように取り扱いについては厳重な注意をすることとしております。特に、「対象者の確認」については間違いは許されませんので厳格に取り扱うこととしております。

このような事情から、対象者の確認について、診察中以外に診療情報提供の申し出をされる場合は、必ず「ご本人様を確認できる証明書(身分証明書、免許証等)」、患者の皆様ご本人が指名されたご親族の場合はそれに加えて「患者の皆様とのご関係がわかる証明書(保険証等)」を持参していただくようにお願いいたします。
患者の皆様ご本人による申請の場合、原則として申請受理後2週間以内に当院開示委員会の審査結果を回答書にてお知らせすることとなっておりますが、患者の皆様ご本人以外の方の申し出があった場合、対象者であるとの確認をする必要がありますので、申請受理から審査結果の回答等の処理に若干の猶予をいただく場合がありますのでご了承ください。
また、診療情報提供の対象となる、患者の皆様ご本人を含めて、対象者であるとの確認が出来ない場合や不明確な場合には、情報提供が出来ません。

なお、分かり易く十分な説明をすることは職員の責務としておりますので、疑問の点などがありましたらご遠慮なく担当医師等、担当職員にお尋ねくださいますようお願いします。
情報提供への対応についてのご問い合わせ等ありましたら、下記窓口までお申し出ください。

開示申請窓口、診療情報提供についてのお問い合わせ窓口

〒810-8563 福岡市中央区地行浜1丁目8番1号 
国立病院機構九州医療センター 医療情報管理センター
電話:092-852-0700

※お問い合わせの場合は、「診療情報提供に関すること」、「カルテ開示」等とお申し出ください。
※ネット上での申請は承っておりません。