消化器センター

胃癌

A.はじめに

 最新の人口動態統計の年計概数によりますと、2002年の悪性新生物(がん)死亡者数は約30万人で、死亡総数の約3割を占めています。なかでも、胃がん死亡数は約5万人で、肺がんの約5万6千人に次いで第2位であり、すべてのがんによる死亡者数の16%を占めています。このように胃がんは日本人にたいへん多い病気です。

▲図1早期および進行癌の割合


 胃がんは胃の壁のもっとも内側にある粘膜から発生します。このため胃を内側(胃の中)から観察することで診断できます。近年はX線検査(胃透視)や内視鏡検査(胃ファイバースコープまたは胃カメラともいわれています)の診断レベルが向上して早期の胃がんがたくさん見つかるようになりました。当科でも手術を行った患者の皆様の55%は早期の胃がんでした(図1)。早期胃がんの増加に伴い適切な治療をうければ、がんであっても完全な治癒(完治)が可能です。
 国立病院九州医療センター外科では消化器内科・放射線科・病理部と協力して十分な検査のもと、どの治療法が最適かを複数の科で討論し、治療方針の決定を行っております。
ここでは当科で行っている外科療法(手術)を中心にお話したいと思います。

B.胃がんの広がり方

I. 胃の壁を深く広がる(T分類)
 胃がんは胃の壁の内側の粘膜にできますが、大きくなると胃の内側にとびだしたり、胃の壁深くに食い込みながら進んでいきます。そして、胃の壁を全部突き抜けると、近くにある他の臓器に広がったり、お腹全体にがん細胞が散らばったりします。
がんが胃の壁のどの深さまで広がっているか?は深達度(T分類)で表します。
T1:粘膜か粘膜下層までに留まっているがん
T2:筋層までは進んでいるが胃の外側表面には出ていないがん
T3:胃の外側の膜を越えて、表面に出てきているがん
T4:表面に出たうえに、さらに他臓器に直接入り込んでいるがん

II. 転移する
 がんは直接広がるばかりでなく、胃から離れた場所に飛び火をして広がっていきます。これを転移といいます。がんがやっかいなのは転移があるからです。
転移の方法は次の3つの方法があります。
リンパ行性転移:がんがリンパ管に入り、リンパ節に転移する
血行性転移:がんが血管に入り、肝臓や肺に転移する
播種性転移:胃の外側まで広がったがんより、お腹の中に種を播いたように広がる。
血行性転移や播種性転移をおこした場合には、完全に治すことは難しくなりますが、リンパ行性転移の場合、手術でリンパ節を取り去ることによりある程度治すことができます。このリンパ節を取る操作をリンパ節郭清と言います。
リンパ節転移(N分類)は以下の3群にわけられます。
第1群(N1):胃に接したリンパ節に転移がある
第2群(N2):胃を養う血管に沿ったリンパ節に転移がある
第3群(N3):さらに遠くのリンパ節に転移がある

C.胃がんの進み具合(ステージ・病期)

 胃がんがどこまで進んでいるのか、つまり胃がんの進み具合のことをステージまたは病期といいます。ステージ(病期)は胃の壁のどの深さまで進んでいるのか(T分類)とどのリンパ節まで転移しているのか(N分類)を目安として判断します(図2)。

▲図2


病期は IA・IB・II・IIIA・IIIB・IVの6段階に分けられます。
ステージ IA・IB:治る可能性の極めて高いがん
(早期がんはほとんどがここに含まれます)
ステージ II:手術による治る可能性の高いがん
ステージ IIIA・IIIB:進行はしているが手術によりまだ治る可能性のあるがん
ステージ IV:完全には治すことが難しいがん

D.外科療法(手術)

 早期胃がんが全体の約半数を占めるようになった今日においても、ほとんどの胃がんでは手術が最も有効な治療手段となっています。
手術の原則は以下の3つに要約されます。
1.胃の切除
2.リンパ節郭清
3.食べ物の通り道の再建
がんが進んでいて、播種性転移などがすでにある場合、胃の切除と再建だけを行ったり、狭くなって食物の通りが悪くなった部位にバイパスをつくる手術が行われます。このような手術は姑息的(こそくてき)手術と呼ばれており、がんによる症状を和らげること(緩和)が手術の最大の目的となります。これに対して、“目で確認できた限り”・“直接さわって確認できた限り“には完全にがんが切除できる場合に胃の切除、郭清、再建のすべてが行われるものを根治的(こんちてき)手術と呼びます。
現在、当院では患者の皆様にわかりやすく、過不足ない治療法が提供できる点から原則的に『胃癌治療ガイドライン』に準じた治療を施行しています。またクリニティカルパスに沿って治療を行っており、幽門側胃切除術では、手術2日前に入院し、術後14日目に退院するという計17日間入院を標準としております。

E.当科の診療実績

 当院の前身の国立福岡中央病院時代より年間100例以上の手術実績があり(図3)、1979年より手術を行ったすべての患者の皆様をコンピューター登録して術後の経過を確認しています。1980年代は第1群と第2群のリンパ節郭清(D2郭清)を標準手術としていましたが、近年の早期胃がんの増加に伴い、局所切除術や腹腔鏡補助下手術も行っています。また、内視鏡的粘膜切除術の適応となる患者の皆様は放射線科に依頼して治療を行っています。当科での手術後5年生存率(図4)は
ステージ IA+IB:98.1%
ステージ II:62.7%
ステージ IIIA+IIIB:43.6%
ステージ IV:16.3%
となっております。
また、再発がんに対してはおもに外来治療センターにおいて抗がん剤治療を行っております。現在は抗がん剤や投与法の進歩により、副作用も少なく、おもに外来通院にて治療を行っております。

     ▲図3胃癌切除症例数


     ▲図4胃癌術後のステージ別生存曲線


F.胃癌手術に伴う合併症

胃癌手術後に起こりうる合併症としては、肺炎や心疾患などの全身的なものと、手術を行ったお腹の中、お腹の傷などの近くに起こる局所的なものに分けられます。平成20年に手術を受けられた胃癌患者さんに起こった術後全身合併症の内訳は、在院死(術後30日以内にお亡くなりになること)0%、心臓を中心とした合併症(不整脈、低血圧、心不全等)1.6%、肺炎等呼吸器の合併症6.4%でした。局所合併症としては、出血0.8%、縫合不全(大腸を切除後に新たな通り道を造るためにつないだ大腸のつなぎ目にほころびが出来、周囲が化膿して様々なトラブルを起こす状態)3.2%、創感染4.8%でしたが、いずれの場合も軽傷で済み、皆さん無事に退院されています。このように合併症発症率は全国的に見てもかなり低い数値を達成しており、これも当科の自慢できる点の一つであります。

G.胃癌治療のガイドライン

日本胃癌学会は、平成13年、日本で最も一般的ながんである「胃がん」の治療に対する「ガイドライン」を発表いたしました。これは日本の胃がんの専門医が現時点で最も妥当と思われる治療法を示したものです。患者の皆様用に『胃がん治療ガイドラインの解説』(胃がんの治療を理解しようとするすべての方のために)という本が、金原出版から1000円で発売されています。患者の皆様だけでなく、ご家族にも読んで頂きたい本です。

H.日本胃癌学会へのリンク

日本胃癌学会のURLは http://www.jgca.jp/ です。