緩和ケアチーム

院内緩和ケアマニュアル

疼痛管理・緩和医療マニュアル（Ver.1 2004.2）

緩和医療の考え方

当院は急性期の高度専門医療をその主たる診療内容としているが、総合診療施設としてがん末期患者やもはや回復が期待できない患者の皆様の終末期医療への対応も求められる。緩和医療はそのような患者の皆様に対する疼痛管理を含めた心身共の苦痛に対する支援体制である。また一般的な医療における術後の苦痛対策なども緩和医療の範疇に含まれる。

疼痛管理の原則

患者の皆様の痛みを肉体的疼痛だけでなく、精神的苦痛も含めた“全人的苦痛(total pain)として理解、対処することが必要である。そのためには患者の皆様の観察が重要であり、痛みと直接関係のないような訴えや日常生活動作の小さな変化にも注意を払うことが必要である。ご家族のご協力を仰ぎ、患者の皆様の情報を共有しながら、患者の皆様の自己決定を尊重し、心身共に質の高い療養生活が送れるような配慮と支援が求められる。

疼痛管理の基本事項

原因の診断

原因：
  1. がん自体によって引き起こされる疼痛
  2. 骨浸潤、内臓浸潤・圧迫、軟部組織浸潤、神経浸潤、血管・リンパ管浸潤、脳腫瘍による頭痛
  3. 治療に起因する疼痛
  4. 術後瘢痕、化学療法の有害反応、放射線治療の有害反応
  5. 衰弱に起因する疼痛
  6. 便秘、褥瘡、口内炎
  7. がんと無関係な疼痛
  8. 偏頭痛、緊張性頭痛、筋・筋膜疾患、骨関節炎、帯状疱疹


病態：
  1. 体性痛
  2. 内臓痛
  3. 神経因性疼痛


疼痛緩和の適応と実施

  1. がんの末期患者、治療による回復が期待できない患者の皆様に対する疼痛緩和が優先的治療として妥当であり、患者の皆様の自己意思による希望がある場合
  2. 患者の皆様自身の自己意思表示が不可能であり、除痛が必要と考えられる場合にご家族の同意が得られた場合
  3. 十分な説明
    患者の皆様が理解できる分かりやすい言葉を使って説明し、患者の皆様の自己決定を尊重し、同意を得ることが必要である。患者の皆様の自己意志表示が不可能の場合、責任のある立場のご家族の希望ないし同意が必要で、説明によって患者の皆様がかえって不安となったり、精神的苦痛の増幅にならないように十分配慮する。
  4. 現実的な目標の設定
    完全院に疼痛コントロールが出来ないこともある。その際には夜間良眠、昼間安静時の痛みがないことなど、具体的で現実的な目標を設定する必要がある。
  5. 効果、副作用の反復評価
    治療に伴う効果、副作用を反復して評価し、継続実施を慎重に検討する。

痛みの評価法 I（VAS）［Visual Analog Scale］

右下のような紙に引いた10センチの直線、またはスケールの両端に「痛み無し」と「耐え難い強い痛み」と書き、今の痛みがこの0から10の間のどのくらいに当たるかを、患者自身にしめしてもらう。

特徴
  • 簡単に実施できる
  • 比較的客観的に評価できる
  • 広く使われている
  • 絶対的評価は無理（時間を隔て、または他の患者との比較はできない）


その他
  • 鎮痛薬の量
  • 睡眠障害の有無　などが参考になる

痛みの評価法 II（VRS）［Verbal Rating Score］

右の表を示し、患者に自分で思う痛みの程度を指し示してもらう。また、医師や看護師が客観的な評価に使うこともできる。

特徴
  1. 簡単に実施できる
  2. 客観評価にも使える
  3. 細やかな痛みの変動は捉えられない

(Keele KD: The pain chart, Lancet II:6,1948)

痛みの評価法 III（Face Scale）［Face Scale］

右のような、笑顔から泣き顔までの20個のイラストを示し、現在の痛みがどの顔に相当するかを指し示してもらう。

特徴
  • 看護師の客観評価にも使える
  • ５つの顔を使った簡略法は、VAS評価と相関する

（Lorish CD, et al. Arthritis Rheum. 29:906,1986）

鎮痛剤使用の原則

  1. なるべく簡便な経路で投与する。
    経口投与を第一選択とする。経口投与が不適切なときは直腸内投与ないし注射とする。
  2. 時刻を決めて規則正しく投与する。
    痛みの発現を待ってからでなく、投与時刻を決めて痛みの出現を予防するような投与方法を考える。
  3. 痛みの強さに応じた鎮痛薬を選択する。
    第一段階：非オピオイド鎮痛剤（NSAIDs）
    第二段階：非オピオイド鎮痛剤に弱オピオイド鎮痛剤（リン酸コデイン等）併用
    第三段階：強オピオイド鎮痛剤（モルヒネ）
  4. 投与を開始したら、鎮痛効果と副作用を観察しながら増量し、除痛に必要な量の調整を行う。この際には患者の訴えのみに頼るのでなく、食事や睡眠、排泄、清潔などの日常生活の変化などにも注意する。持続的な痛みがある場合には、抑うつと間違えられることがあるので注意する。
  5. 鎮痛剤の副作用に対する防止策を考慮する。

鎮痛剤の種類と使用法

1.非オピオイド
アセトアミノフェン １回500mg 一日３回 経口
禁忌：アスピリン喘息、消化性潰瘍
ジクロフェフェナク
（ボルタレン）		 １回25-50mg 一日1-２回 直腸内投与
禁忌：アスピリン喘息、直腸炎、直腸出血、痔疾
ﾌﾙﾙﾋﾞﾌﾟﾛﾌｪﾝｱｷｾﾁﾙ
（ロピオン）		 １回50mg 一日２-３回 静注
禁忌：アスピリン喘息、ﾆｭｰｷﾆﾛﾝ系抗菌剤との併用
2.弱オピオイド
ブプレノルフィン
（レペタン）		 １回0.2-0.4mg 一日1-3回 直腸内投与
１回0.2mg 一日1-3回 筋注
開始時0.04-0.06mg早送り、一日0.2-0.4mg持続皮下注
一日2.0mg程度まで
3.強オピオイド（モルヒネ）
ＭＳコンチン 一日20-40mgより開始 漸次増量 経口
カディアン 一日20-30mgより開始 漸次増量 経口
アンペック 一日20-30mgより開始 漸次増量 直腸内投与
塩酸モルヒネ 一日10-20mgより開始 漸次増量 筋注、皮下注、静注
持続静注点滴、持続皮下注でﾓﾙﾋﾈの血中濃度に有意差はない。

モルヒネ使用時の注意点

１．高齢者では薬物代謝の低下と反応性の増大があるため「投与開始量」「投与回数」を少なめにする方が安全である。



  • モルヒネ治療中の患者の疼痛増強時にモルヒネを臨時追加した結果、患者の意識が清明で、痛みの軽減が得られるならば、原則として臨床的にはモルヒネ投与量の制限はない。
  • モルヒネの臨時追加投与の結果、患者が眠ってしまったため痛みを訴えない状態、または除痛が得られない状態の場合は、他の鎮痛方法へ変更する。


モルヒネの副作用対策

１．便秘

多くの症例に認められるので、モルヒネ投与開始と同時にその予防的投与も検討する。

酸化マグネシウム（マグラックス）　　　　　　１回330-66-mg　１日2-3回
ピコスルファーナトリウム（ラキソベロン）　　１回5-20滴　就寝前
センノシド（プルセニド）　　　　　　　　　　１回12-48mg(1-4)錠　就寝前

２．吐気、嘔吐

発現率は30%である。中枢への直接作用によるものであるので、末梢作用の強いミトクロプラミド（プリンぺラン）やドンペリドン（ナウゼリン）は効果が弱い。

プロクロルペラジン（ノバミン）　　１回5mg　一日3-4回
ハロペリドール（セレネース）　　　１回0.75-1.5mg　就寝前
ペルフェナジン（ピーゼットシー）　１回2-4mg　１日３回

３．眠気

メチルフェニデート（リタリン）　　１回 10-20mg　１日１回朝または１日２回　朝昼

４．せん妄

ハロペリドール（セレネース）　　　内服 １回0.75mg　１日1-3回
　　　　　　　　　　　　　　　　　注射 10-30mg/day　持続皮下注、持続

５．呼吸抑制

重篤な呼吸抑制が起こることはほとんど無い。
ナロキソン（ナロキソン）　　　　　１回 0.2mg　静注、必要であれば1-2回追加する。

文献

  1. 世界保健機関編（和田文和訳）：がんの痛みからの解放　第２版金原出版
  2. 日本緩和医療学会がん疼痛治療ガイドライン作成委員会編　Evidence-Based Medicine に則ったがん疼痛治療ガイドライン　真興交易医書出版部
  3. 淀川キリスト教病院ホスピス編　緩和ケアマニュアル　最新医学社