HIV感染者の妊娠と出産

概要

  • 挙児希望のある HIV感染カップルにおいては、十分なウイルス抑制が得られている場合、通常の性交渉による挙児でも:二次感染のリスクはかなり軽減されていることが明らかになってきていますが、100%安全というわけではなく、より安全な方法(生殖補助医療) も検討する必要があります。
  • また、母子感染も十分な準備や対応を行えばかなりの確率で予防が可能となっています。
  • 長期予後が可能となった現在、当然の権利として浮上してくるHIV感染カップルにおける挙児希望に対して、内科医としても十分に対応していく必要性が出てきています。

HIV感染症においては、抗HIV療法(combination antiretroviral therapy: cART) の進歩に伴い、長期生存が望めるようになってきていますが、その予後改善とともに当然の権利として挙児を希望する患者およびカップルが増えてきています。また、HIV感染妊娠も毎年30~40例が報告されていますが、cART併用などの予防対策により母子感染は1%以下にまで減少しています。

現在においては、HIV感染者およびカップルが妊娠、出産し、子供をもつことは決してめずらしいことではなくなってきています。このページではこれらHIV感染者における妊娠、出産について解説します。

HIV感染カップルの挙児希望への対応

2010年にHPTN052 という研究結果が発表されました。これはserodiscordant (一方がHIV陽性で他方が陰性) のカップルでは、HIV陽性者がcARTを受けていればカップル間での感染が劇的に減少することを証明したものです。つまり治療を受けて血漿中のウイルス量が十分に抑制されていれば性交渉による感染リスクはきわめて少ないということになります。

このことからHIV感染カップルでも性交渉による妊娠にて挙児という選択肢もありうることになりますが、血液中のウイルス量をいくら抑えても精液中にウイルスが残存していることもあり、性交渉による二次感染確率は完全にはゼロにならないとされています。血中ウイルス量が400 copies/mL 以下でも1000 回の性交渉で約17%、50 copies/mL以下で約8% の感染率とも推測されています(表1)。

このことからも挙児希望のカップルには、より安全な生殖補助医療を含めて、それぞれの選択肢を示す必要があります。

表1 血中HIV RNA量と二次感染確率の相関モデル

感染パートナーの
ウイルス量
性的接触ルート 期待値 下限 上限
5 copies/mL 女性から男性 164 56 471
男性から女性 326 111 920
男性から男性 2,823 1,060 6,191
10 copies/mL 女性から男性 215 80 564
男性から女性 425 159 1,096
男性から男性 3,524 1,477 6,871
50 copies/mL 女性から男性 398 181 854
男性から女性 781 359 1,635
男性から男性 5,565 3,059 8,325
400 copies/mL 女性から男性 872 517 1,441
男性から女性 1,669 1,007 2,674
男性から男性 8,391 6,543 9,557

HIV陽性と陰性のカップル10,000組あたりの1,000回の性交渉でHIVが陽転化するカップルの予想値

3種類のHIV感染カップルの組み合わせとそれぞれの対応

1. 男性がHIV陽性で女性が陰性の場合

体外受精

この場合、もっとも考慮しなければいけないことは女性への感染予防です。上記のように陽性である男性がすでに治療を受けており、血液中のウイルス量が測定感度以下であれば、性交渉でも女性への感染、ひいては新生児への感染はかなりの確率で防げますが、100%安全というわけではありません。そこで、より安全な方法として体外受精が行われています。この方法は、男性精液からウイルスを除去し、女性の卵巣剌激後、排卵、体外受精・顕微受精を行うものです。

安全性

理論上はほぼ100% 安全な方法と考えられています。この方法は、本邦では現在まで200組前後のカップルに施行されていますが、もちろん二次感染の報告はありません。妊娠成立後は妊婦の非感染を確認後、一般の娠出産と同様に対応することとなります 。

課題・問題点

一般的にHIV感染している男性側の精子の数や機能に問題があることが多く、通常の不妊治療に比べれば格段に妊娠率は高いものの、それでもかなりの割合で妊娠できないこともあります。また、当然のことながら、保険外診療であり、施行施設への旅費や施行中の休業なども含めると、とくに地方の患者カップルにとってかなりの負担となります。これらの選択肢とその感染確率のデータを挙児希望カップルに十分説明したうえで、挙児方法を選択してもらう必要があるのです。

2. 男性がHIV陰性で女性が陽性の場合

人工授精

女性の血中ウイルス量が低値の場合、男性への一次感染の危険は低いため、挙児のための排卵日の性交渉も選択肢となりますが、感染の危険性についてはあくまで自己責任となります。男性から精子を採取して人工授精を行えば、男性に感染することなくより安全に挙児が可能です。

妊婦が未治療の場合

女性の血中ウイルス量が1,000copies/mL以上の場合は、妊娠後の母子感染の危険性も考えて、cARTによる血中ウイルスの抑制を優先したほうがよいとされます。妊娠成立後は下記に示すように通常の感染妊婦として母子感染の予防を行います。なお、HIV陽性女性の場合、卵巣機能障害や性感染症などによる卵管障害を合併して妊娠しにくい場合もあり、その場合は産婦人科との相談が必要です。

3. 男女ともにHIV陽性の場合

この場合問題となるのは個人にとって不利となる型や耐性プロファイルをもつ相手方のウイルス株にさらに感染(superinfection)する可能性です。

1) 双方のHIV major sequence (薬剤耐性などに関与するHIVの主な遺伝子配列)が一致する場合

ウイルスが十分に抑制されていない状況では通常の性交渉(自己責任)による妊娠も選択肢のーつとなります。

2) 耐性プロファイルなどが異なる場合

ウイルスが十分に抑制されていない状況では、前述の生殖補助医療の選択肢も考慮する必要があります。一般には、十分なウイルス抑制が優先されるため、両者ともに十分なウイルス抑制が得られれば、やはり通常の性交渉(自己責任)による妊娠も選択肢のーつとなります。

どの男女の組み合わせにおいても、事前のカウンセリングは重要であり、それぞれの挙児方法について感染リスクを含めた十分な情報提供が必要です。また、当然のことながらカップル両者の意思確認も十分に行われる必要があり、最終的な意思決定もカップルで行われるべきです。

HIV感染妊婦と出産

1995年以降、本邦におけるHIV感染妊娠の報告数は毎年30~40 例程度で大きな変化はありませんが、この10年では約半数が日本国籍であり日本人感染妊婦が増えています。母子感染への対策をまったく講じない場合、母子感染の割合は25~30% 程度とされていますが、その一方、cART、計画的帝王切開、断乳、新生児への予防措置などにて母子感染は劇的に減少しています。

とくにcARTは母子感染予防の中心として考えられていますが、治療薬選択に関しては母子に対するリスクとベネフィットを、患者や配偶者、家族とともに考慮する必要があります。 本邦における母子感染予防に関しては、厚生労働省研究班によりマニュアルが作成されていますが妊娠可能または妊娠しているHIV感染女性に対するcARTの基本的な考え方としては、妊娠第一期はefavirenz(EFV)などの催奇性のある薬剤は避け、胎盤通過性の高い逆転者酵素阻害薬(NRTI)(azidothymidine (AZT)など)をl剤以上含むレジメンを考慮することです。

まず、妊娠していないが妊娠可能年齢で治療適応のあるHIV感染女性の場合、通常ガイドラインに準じた治療を行いますが、妊娠の希望があったり避妊が困難な場合はEFVなど催奇性のある薬剤は当初より極力使用しないほうが安全です。次にcART中に妊娠が判明した場合は、第一期でもcARTを継続し分娩中や出産後も継続が必要です。未治療のHIV感染妊婦では、妊娠第一期も含めてできる限り早く治療開始します。たとえ母体にcARTは必要ない場合でも、母子感染予防の観点から必ずcARTを開始しますが、分娩後は継続の必要性を再検討してもよいです。

分娩時には周産期感染予防目的で、母体にAZTの持続点滴を行うことが推奨されていますが、HIV-RNAが1,000copies/mL以下に抑制されていれば必要ないとの考えもあります。さらに陣痛(子宮収縮)により母体血が胎児へ移行しやすく、また分娩中には産道にてHIV曝露の可能性もあることから、本邦では陣痛発来前の計画的帝王切開による分娩が推奨されています。しかしながら、米固などではHIV-RNA1.000copies/mL以下に抑制されていれば必ずしも帝王切開による分娩が必要とはされていません。

新生児には母子感染予防目的にてAZTシロップなどが投与されますが、貧血や頼粒球減少などの副作用も強く注意が必要であるAZTの注射薬やシロップは厚生労働省エイズ治療薬研究班より入手できます。なお、分娩前にcARTの予防投与が行われていない妊婦から生まれた児には、nevirapine (NVP)投与も考慮されます。さらに、母乳にはウイルスやウイルス感染細胞が含まれているため、母乳晴育は行いません。出生児の感染の有無に関しては、生後18ヵ月までは母体由来の移行抗体が存在するため抗体検査でなく、ウイルス学的検査を行います。もし感染が確認された場合は、小児HIV治療経験のある専門医に相談することが望ましいです。

おわりに

長期生存も可能となったHIV患者は、本邦ではすでに25,000人以上が報告されており、決してめずらしい病気ではなくなってきているとともに、挙児を希望する患者・カップルも増えてきています。挙児を希望することは当然の権利ではありますが、医療者としてはやはりできるだけ二次感染を予防できる選択肢を、そのリスクとともにきちんと説明したうえ、カップル両者の意思を尊重するようにしなければなりません。

当院では2016年2月現在、3例のHIVカップルの妊娠・出産を経験し、いずれも児への非感染を確認しています。